Цель. Разработать технологию топографически ориентированного позиционирования интрастромальных сегментов при проведении фемтолазерной интрастромальной кератопластики (ИСКП) у пациентов с кератоконусом с применением цифрового разметочного устройства и оценить ее клиническую эффективность.
Материал и методы. В исследование вошли 102 пациента (102 глаза) с кератоконусом II стадии по классификации Amsler – Krumeich. По виду проведенной операции пациенты были разделены на группы: основная группа (53 пациента (53 глаза) – фемтолазерная ИСКП с имплантацией сегментов из полиметилметакрилата (ПММА) проведена с применением цифрового разметочного устройства и с учетом угла циклоторсии; контрольная группа (49 пациентов (49 глаз) – фемтолазерная ИСКП с имплантацией сегментов из ПММА проведена стандартным способом (разметка геометрического центра роговицы по рефлексу Пуркенье – Сансона без учета циклоторсии).
Результаты. Показатели индекса «успеха», расчетного вектора астигматизма, приближенного к фактическому послеоперационному, и меньшая величина вектора разницы оси астигматизма подтверждали более высокую точность ИСКП с применением цифрового разметочного устройства по сравнению со стандартной. Средние значения НКОЗ и КОЗ через 12 месяцев после операции в основной группе составили 0,58±0,05 и 0,80±0,04 соответственно, а в группе контроля были на уровне 0,49±0,06 и 0,68±0,05 соответственно. После операции отмечалось статистически значимое снижение средних значений астигматизма: основная группа – через 3 месяца до -1,8±0,15 дптр (р<0,05), через 6 месяцев – еще на 1,7±0,20 дптр (р<0,05); контрольная группа – через 3 месяца до -2,43±0,17 дптр (р<0,05), через 6 месяцев – еще на 2,42±0,17 дптр.
Заключение. Предложенная оптимизированная методика ИСКП с использованием цифрового разметочного устройства обеспечивает прецизионное позиционирование сегментов при хирургическом лечении кератоконуса и позволяет получить более высокие показатели НКОЗ и КОЗ, а также корригировать роговичный астигматизм эффективнее, чем при применении стандартной методики.
Цель. - разработать прогностическую модель типа течения активной ретинопатии недоношенных (РН) на основании информативных прогностических параметров оптической когерентной томографии сетчатки в ангиорежиме (ОКТ-А) и цветового дуплексного сканирования (ЦДС) для достоверного выбора тактики ведения пациентов.
Пациенты и методы. Оптическая когерентная томография сетчатки в ангиорежиме выполнена у 30 недоношенных детей (30 глаз) с благоприятным и неблагоприятным типом течения 1–3-й стадии активной РН, рожденным на сроке гестации 25–34 недели, с массой тела при рождении 680–2030 г. ЦДС в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии выполнено у 55 недоношенных детей (55 глаз) с активной РН, рожденных на сроке гестации 25–32 недели, с массой тела при рождении 680–1760 г. Для оценки прогностической информативности количественных показателей ОКТ-А и ЦДС в отношении типа течения активной РН применялся ROC-анализ. Для оценки вклада изучаемых количественных показателей в межгрупповые различия по типу течения активной РН применяли метод дискриминантного анализа. Для получения прогноза о благоприятном или неблагоприятном типе заболевания строили регрессионную модель. Оценка приемлемости модели в целом проводилась по коэффициенту детерминации и уровню значимости полученной модели (р < 0,05).
Результаты. Определены наиболее информативные прогностические показатели типа течения активной РН по данным ОКТ в ангиорежиме: площадь фовеальной аваскулярной зоны по данным ЦДС: максимальная систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока в глазной артерии, максимальная систолическая скорость кровотока в задних коротких цилиарных артериях, минимальная скорость кровотока в центральной вене сетчатки. На основании информативных показателей построена достоверная прогностическая модель типа течения активной РН, имеющая две независимые переменные: площадь фовеальной аваскулярной зоны и конечная диастолическая скорость кровотока в глазной артерии. Зависимая переменная может принимать значения близкие к 0, которые определяют благоприятный тип течения, либо близкие к 1, что определяет неблагоприятный тип течения заболевания.
Заключение. Внедрение полученной модели в клиническую практику позволит объективно определять неблагоприятный характер течения патологическогопроцесса на самых ранних стадиях, а также проводить раннее лечение активной РН.
В исследование вошли 40 пациентов (40 глаз) с набухающей перезрелой катарактой, которые были разделены на группы. Первая группа –10 пациентов (10 глаз) с фиброзными изменениями передней капсулы хрусталика, где мощность энергетического фемтолазерного воздействия при выполнении передней фемтокапсулотомиисоставляла 100 %. Вторая группа –10 пациентов (10 глаз) с истончением передней капсулы хрусталика, где мощность энергетического фемтолазерного воздействия составляла 60 %. Третья и четвертая группы были контрольными–по 10 пациентов (10 глаз) с фиброзными изменениями и истончением передней капсулы соответственно, где мощность энергетического фемто-лазерного воздействия составляла 80 % (рекомендованная фирмой-производителем лазерной установки). В первой и второй группах, в отличие от контрольных, было достигнутоотсутствие тканевых перемычек практически во всех случаях, высеченный диск свободно выделялся, без дополнительных тракций, не оставляя заусенцев, которые являются причиной радиализации передней капсулы при манипуляциях в ходе хирургии катаракты. В результате проведенного исследования подобраны оптимальные значения мощности фемтолазерного воздействия для проведения передней фемтокапсулотомии при выявлении фиброза или истончения передней капсулы хрусталика принабухающей перезрелой катаракте.
Цель исследования: оценить эффективность транспупиллярной гексагональной паттерновой лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных (РН).
Материал и методы: с 2017 по 2020 г. транспупиллярная ЛКС была проведена 161 младенцу (161 глаз) с неблагоприятным типом течения 2-й и 3-й активных стадий РН. Все младенцы были разделены на основную и контрольную группы. В обеих группах лазерное лечение проводилось на паттерновой системе Integrе Pro Scan 561 нм (Ellex, Австралия). В контрольной группе (n=83) проводилась ЛКС с выбором матричных паттернов квадратной формы 3×3 (суммарно 9 аппликатов); в основной группе (n=78) — сотовидная ЛКС с использованием паттерна гексагональной формы (суммарно 7 аппликатов). Параметры коагуляции в основной и контрольной группах отличались только интервалом между лазерными аппликатами: межспотовое расстояние в основной группе было увеличено на 0,25 диаметра коагулята по сравнению с контрольной. Эффективность лечения оценивали на основании динамики клинических признаков (уплощение, уменьшение и исчезновение вала экстраретинальной пролиферации (ЭРП) и демаркационного вала) и морфометрических показателей (снижение толщины сетчатки в макулярной области) через 3–4 нед. после ЛКС.
Результаты исследования: эффективность методики гексагональной паттерновой ЛКС сопоставима с эффективностью паттерновой ЛКС с использованием паттернов квадратной формы: 100% в обеих группах при 2-й стадии заболевания и 96% — при 3-й стадии заболевания. Общее количество коагулятов, количество одиночных коагулятов, суммарная энергетическая нагрузка и общее время лечения при проведении паттерновой ЛКС с гексагональными паттернами были меньше, чем при использовании квадратных матричных паттернов. Шестигранная форма паттерна удобна при работе вблизи от вала ЭРП, она обеспечивала топографически ориентированное проведение сеанса ЛКС с учетом индивидуальных особенностей локализации патологического процесса. Методика оптимально подошла для работы на сферичной поверхности сетчатки глаза недоношенного ребенка и обеспечила точный и интуитивно понятный докинг каждого последующего паттерна к предыдущему.
Заключение: методика ЛКС с использованием гексагональной формы паттерна является тканесберегающей, дозированной, высокоточной и позволяет получить адекватный клинический эффект с минимальной энергетической нагрузкой на сетчатку глаза недоношенного ребенка.
Цель работы — оценить эффективность комбинированного лечения пациентов с хронической центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХРП), осложненной хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) I типа, с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ) и интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА).
Материал и методы. Обследовано 37 пациентов (20 мужчин и 17 женщин) с монолатеральной хронической рецидивирующей ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа. Возраст пациентов на момент первого обращения составил 43,6 ± 6,7 года (от 35 до 57 лет). В ретроспективную группу вошли 15 пациентов (15 глаз), лечение которых начинали с ИВВИА — до 5 инъекций с интервалом в месяц. Пациентам с отсутствием эффекта данной терапии за сутки до 6-й инъекции выполняли сеанс СМИЛВ. При сохранении отслойки нейросенсорной сетчатки (НСС) комбинированное лечение (СМИЛВ + ИВВИА) повторяли ежемесячно до полного прилегания НСС с последующим переводом пациентов на монотерапию анти-VEGF препаратами с постепенным увеличением интервала между инъекциями. В основную группу были включены 22 пациента (22 глаза), лечение которых начинали с однократного ИВВИА. При отсутствии резорбции отслойки НСС пациентам за сутки до второго ИВВИА проводили сеанс СМИЛВ. Комбинированное лечение повторяли ежемесячно до полной резорбции отслойки НСС. После купирования отслойки НСС дальнейшее лечение продолжали с помощью ИВВИА с постепенным увеличением интервала между инъекциями.
Результаты. Количество инъекций ингибитора ангиогенеза в основной группе (от 5 до 8, в среднем 6,1 ± 0,8) было значительно выше, чем в ретроспективной (от 8 до 10, в среднем 8,80 ± 0,77). Максимально корригированная острота зрения повысилась в обеих группах, при этом в основной группе достигнуты лучшие показатели центральной светочувствительности, что связано с прилеганием отслойки НСС в более короткие сроки. Площадь ХНВ I типа, а также толщина хориоидеи к концу срока наблюдения в основной группе были значительно ниже, чем в ретроспективной. Осложнений после комбинированного лечения не зафиксировано ни в одном случае.
Заключение. Предложенная комбинация лазерного воздействия с последующим введением ингибитора ангиогенеза является безопасным методом лечения осложненных форм ЦСХРП, позволяющим ускорить резорбцию субретинальной жидкости и сократить количество этапов лечения.
Аномалия Петерса является редким заболеванием, значительным по своим последствиям и приводящим к инвалидизации. Согласно данным литературы, аномалия Петерса зафиксирована приблизительно в 700 случаях в России, а во всем мире примерно 35 тыс. человек имеют разные формы этой патологии. Основная причина ее возникновения – наличие генетической мутации. Заболевание имеет разнообразные фенотипические проявления, различно интерпретируемые авторами в зависимости от применяемых методов исследования и клинического опыта. Важным этапом в определении оптимальной тактики и сроков проведения хирургического вмешательства при аномалии Петерса является тщательное диагностическое обследование ребенка. Представленные в литературе данные свидетельствуют о том, что оптическая когерентная томография и ультразвуковая биомикроскопия – высокоинформативные методы исследования при помутнении роговицы. Их данные незаменимы при постановке правильного диагноза аномалии Петерса, определении подтипа и степени тяжести процесса, а также выбора дальнейшей тактики ведeния пациентов. Актуальным направлением для дальнейших исследований станет выявление информативных признаков аномалии Петерса посредством современных методов исследования, разработка комплекса мультимодальных алгоритмов многоплановой диагностики в установлении диагноза, а также разработка системного подхода в определении подтипов, выбора тактики ведения и лечения данной патологии.
Цель — изучить особенности фовеальной аваскулярной зоны у детей с активной ретинопатией недоношенных по данным оптической когерентной томографии в ангиорежиме.
Пациенты и методы. ОКТ-А выполнена у 37 недоношенных детей (37 глаз) с активной РН: при 1–2-й стадиях — на 14 глазах (8 — с благоприятным типом течения, 6 — с неблагоприятным), при 3-й стадии — на 16 глазах (6 — с благоприятным типом течения, 10 — с неблагоприятным), при задней агрессивной РН — на 7 глазах (4 — на стадии ранних клинических проявлений, 3 — на стадии манифестации). Пациенты с 1 и 2-й стадиями активной РН были объединены в одну группу ввиду сходных полученных данных. Контролем послужили данные ОКТ-А, проведенной 10 недоношенным детям без признаков РН.
Результаты. На 1–2-й стадиях при благоприятном типе течения у детей с соматическим состоянием средней степени тяжести в площади фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) статистически достоверные различия в сравнении с контрольными показателями не определены. У детей с тяжелым состоянием ФАЗ была значительно расширена, что сопровождалось достоверным снижением плотности капилляров в фовеа. При неблагоприятном типе течения отмечалось достоверное уменьшение размеров ФАЗ, а также незначительное снижение плотности капилляров поверхностного сплетения в фовеа. На 3-й стадии с благоприятным типом течения регистрировалось расширение ФАЗ, уменьшение плотности капилляров в фовеа в поверхностном и глубоком сплетениях, значения плотности капилляров в парафовеа были незначительно увеличены. На 3-й стадии с неблагоприятным течением у детей, родившихся на сроке гестации 29–32 недели, ФАЗ была расширена. У детей, рожденных на сроке гестации 25–28 недель, регистрировалось достоверное уменьшение размеров ФАЗ по сравнению с детьми с большим сроком гестации, а также с благоприятным типом течения 3 стадии. На стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН ФАЗ отсутствовала, в нее прорастали сосуды, которые формировали шунты и зоны интраретинальной неоваскуляризации в виде «клубков». На стадии манифестации задней агрессивной РН определялось грубое нарушение архитектоники микроциркуляторного русла. Как и на стадии ранних клинических проявлений, ФАЗ отсутствовала, в нее прорастали шунтирующие сосуды.
Заключение. Метод ОКТ в ангиорежиме показал высокую информативность в отношении особенностей фовеальной аваскулярной зоны у детей с различными формами, стадиями и типами течения активной РН. Наибольшую ценность для клинической практики представляют характеристики ФАЗ при неблагоприятном типе течения заболевания. Их выявление на ранних стадиях патологического процесса позволит своевременно определить правильную тактику и провести необходимое лечение.
Цель. Р Цель. Проанализировать клинико-функциональные результаты модифицированной фемтолазерной рефракционной аутокератопластики (ФРАК) и оценить ее эффективность у пациентов с кератоконусом в сроки наблюдения 36 месяцев.
Материал и методы. В исследование вошли 24 пациента (13 мужчин и 11 женщин) с диагнозом кератоконус 2-й стадии по классификации Amsler (1998). Возраст пациентов составил от 25 до 37 лет (в среднем 31±6 лет). Учитывая исходные показатели сферического и цилиндрического компонентов, а также показатели биометрии, которые указывали на заведомую неэффективность интрастромальной кератопластики у данной группы, всем пациентам была проведена ФРАК по модифицированной методике на фемтолазерной установке Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария).
Результаты. Анализ клинико-функциональных результатов модифицированной методики ФРАК при топографически центрально расположенном кератоконусе показал, что данная технология обеспечивает стабильный рефракционный эффект у пациентов со 2-й стадией кератоконуса в течение периода наблюдения 36 месяцев. Проведение персонализированной ФРАК по показаниям обеспечивает повышение корригированной остроты зрения уже в раннем послеоперационном периоде с тенденцией к дальнейшему повышению в среднем до 0,46±0,08 к 36 месяцам после операции, а также стабильное состояние эктатического процесса на всем сроке наблюдения.
Заключение.Модифицированная технология ФРАК эффективна и может успешно применяться на ранних стадиях кератоконуса в случаях с исходной низкой остротой зрения и осевой миопией.
Цель — разработать технологию хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки с применением «эффективного» фрагмента ВПМ оптимальной формы, размера и локализации и оценить ее анатомическую и функциональную эффективность.
Методы. Под наблюдением находились 10 пациентов (8 женщин, 2 мужчин) в возрасте от 55 до 64 лет с первичным сквозным макулярным разрывом большого диаметра (более 400 мкм). Длительность существования МР составляла от 4 до 11 месяцев. Выполняли стандартные методы исследования, СОКТ и микропериметрию. Для сохранения точки зрительной фиксации и исключения риска травматизации сетчатки всем пациентам было проведено хирургическое лечение МР по разработанному способу хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки с применением «эффективного» фрагмента ВПМ необходимой формы, размера и локализации. Перед операцией рассчитывали индивидуальные для каждого пациента параметры и зоны локализации «эффективного» фрагмента ВПМ, состоящего из двух частей: верхнего инвертируемого фрагмента ВПМ (ВИФ ВПМ) и фовеолярного интактного фрагмента ВПМ (ФИФ ВПМ). Сроки наблюдения составили 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции.
Результаты. Хирургическое лечение МР у всех пациентов было проведено в полном объеме без осложнений. Во всех случаях удалось сохранить зону ФИФ ВПМ и сформировать ВИФ ВПМ, непосредственно закрывающую макулярное отверстие. Достигнуто улучшение анатомического состояния сетчатки в фовеальной области по данным СОКТ. Через 1 месяц у всех пациентов определялся «дефект» (гипорефлективный участок) в эллипсоидной зоне фоторецепторов шириной от 112 до 357 мкм. Наружная пограничная мембрана отчетливо регистрировалась и имела линейный профиль. Произошла полная резорбция отека по краям разрыва. На поверхности сетчатки визуализировался ВИФ ВПМ, блокирующий макулярное отверстие. Через 3 месяца у 3-х пациентов дефект наружных слоев сетчатки полностью исчез, через 3, 6 и 12 месяцев состояние сетчатки пациентов было без изменений. У всех пациентов после хирургического лечения было выявлено улучшение функциональных результатов. Наблюдался прирост МКОЗ на всех сроках.
Заключение. Разработанная технология хирургического лечения с применением «эффективного» фрагмента ВПМ является современной и безопасной в лечении сквозных первичных макулярных разрывов сетчатки и снижает риск интра- и постоперационных осложнений.
Цель. Разработать технологию интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) без окрашивания задней гиалоидной мембраны и оценить ее клиническую эффективность.
Материал и методы. В исследование были включены 10 недоношенных детей (18 глаз) с 3 (8 глаз) и 4а- (10 глаз) стадиями активной ретинопатия недоношенных (РН) и 70 взрослых пациентов (70 глаз) с первичными сквозными макулярными разрывами, из них 48 глаз – со средними (диаметром 250–400 мкм) и 22 глаза – с большими (диаметром более 400 мкм). Всем пациентам по показаниям была проведена витреоретинальная хирургия с применением разработанной в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» методики интраоперационной индукции ЗОСТ, для осуществления которой используется витреотом, при этом красители не применяют.
Результаты. У всех пациентов, вошедших в исследование, удалось инициировать ЗОСТ интраоперационно без использования красителей и дополнительных инструментов. Осложнений на данном этапе операции не было ни в одном случае. У детей с активной РН с помощью наконечника витреотома индуцировали ЗОСТ, отделяли заднюю гиалоидную мембрану (ЗГМ) от прилежащей сетчатки практически на всем протяжении и проводили максимальное удаление витреума. Этого удалось добиться на всех 18 глазах. У взрослых пациентов с макулярными разрывами после успешной индукции ЗОСТ во всех 70 случаях удалось провести операцию в полном объеме, с полноценным формированием лоскута внутренней пограничной мембраны и закрытием макулярного разрыва.
Заключение. Разработанная методика интраоперационной индукции ЗОСТ является эффективной при отделении ЗГМ и задних кортикальных слоев стекловидного тела от сетчатки, снижает продолжительность и травматичность операции, не требует специальных инструментов, а также красителей и может успешно применяться в качестве начального этапа витреоретинальных операций для создания доступа к проведению последующих этапов хирургического лечения.
