В лечении вертикального косоглазия, связанного с наличием гиперфункции (ГФ) нижней косой мышцы (НКМ), из-за слабости вертикальной фузии (3,0—4,0 пр. дптр), наличия циклотропии и торзионной диплопии хирургический этап практически неизбежен. К настоящему времени описано множество операций по ослаблению НКМ. Однако они характеризуются целым рядом отрицательных моментов, связанных с высокой травматичностью, трудностью технического выполнения из-за необходимости манипулировать в труднодоступной области глаза вблизи зрительного нерва, макулярной зоны, крупных сосудов, с большой длительностью проведения операции, невозможностью дозировать результат операции, низкими функциональными результатами. В значительной степени этих недостатков лишена операция передней транспозиции, при которой нейрофиброваскулярный пучок служит осью поворота НКМ, вследствие чего изменяется вектор ее действия и повышается эффективность лечения. Но, несмотря на все преимущества описанной методики, ее применение попрежнему ограничено. Это связано с отсутствием способов дозирования объема передней транспозиции для лечения ГФ НКМ, особенно малых степеней.
Изучить особенности состояния сосудов радужной оболочки по данным флюоресцентной иридоангиографии при различных формах, стадиях и типах течения активной ретинопатии недоношенных.
Флюоресцентная иридоангиография проведена 15 детям (25 глаз), родившимся на 25–31-й неделях гестации, с массой тела 680–1550 г, в возрасте 7–11 нед. Из них с благоприятным типом течения 1–2-й стадий были 4 ребенка (7 глаз), с неблагоприятным типом течения 2–3-й стадий – 7 детей (12 глаз), с задней агрессивной ретинопатией недоношенных – 4 ребенка (6 глаз). Так-же исследование выполнено 5 недоношенным детям без признаков ретинопатии недоношенных, родившимся на 30–31-й неделях гестации, с массой тела 1000–1900 г, в возрасте 5–10 нед. Анализ полученных ангиограмм проводили, используя описательные и временные характеристики
У недоношенных детей в зависимости от стадии заболевания были выявлены различные структурные изменения сосудистой системы радужной оболочки: расширение и повышенная извитость сосудов, их патологический ход, повышенная проницаемость или запустевание капиллярного русла зрачковой зоны, неравномерное заполнение артериол цилиарной зоны, новообразованные сосуды в зрачке в виде сети шунтов и явления выраженной гиперфлюоресценции. Установлено, что изменения в сосудистой системе в радужке развиваются параллельно с нарушениями ангиоархитектоники сетчатки. Эти изменения принципиально идентичны, но менее выражены в радужке вследствие различий анатомического строения и ангиоархитектоники радужной и сетчатой оболочек глаза.
1. Необходимо проведение дальнейших исследований с применением флюоресцентной иридоангиографии у недоношенных детей с ретинопатией недоношенных на большем клиническом материале для получения новых сведений о сосудистых изменениях в переднем сегменте глаза, поскольку данная проблема до сих пор остается неизученной.
Глаукома является одним из ведущих заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению и слепоте. В настоящее время хирургическое вмешательство является наиболее эффективным способом нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД) и сохранения зрительных функций при глаукоме. В зависимости от материала различают следующие виды дренажей: на основе коллагена; с металлической основой; с синтетической полимерной и биополимерной основами. В работе изложены основные характеристики перечисленных видов дренажей и приведены литературные данные по их применению в клинической офтальмологической практике. На основании анализа данных сделано заключение, что из-за несовершенства материалов вокруг дренажей формируется плотная соединительнотканная капсула, облитерирующая вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости. Большой выбор дренажей, существующий в настоящее время, говорит об отсутствии материала, вокруг которого не формировалась бы рубцовая ткань. В настоящее время наиболее сбалансированными свойствами обладают синтетические дренажи из природных полимеров. Они сочетают в себе достоинства всех групп: большую стойкость по сравнению с природными полимерами, высокую биосовместимость, физиологический транспорт внутриглазной жидкости. Однако и они не соответствуют всем необходимым критериям, что обуславливает дальнейший научный поиск в этом направлении.
Определить клинические показания и оценить эффективность эписклерального пломбирования в лечении поздней отслойки сетчатки (ОС) при рубцовых стадиях ретинопатии недоношенных (РН).
Обследованы 12 пациентов (14 глаз) с рубцовыми стадиями РН в возрасте от 8 мес. до 14 лет. В 4 случаях был диагностирован самопроизвольный регресс РН (у 2 детей при 2-й стадии РН и у 2 – при 3-й). У 3 детей регресс произошел после перенесенной в активном периоде транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) (у 1 ребенка при 2-й стадии РН, у 2 – при 3-й). У 3 детей регресс был отмечен после ранней ленссберегающей витрэктомии, из них у 2 хирургическое лечение было проведено вследствие прогрессирования патологического процесса после ЛКС. Всем пациентам осуществлялось круговое эписклеральное пломбирование (12 детей, 14 глаз). У 3 пациентов – на единственно зрячем глазу; 2 пациентам операция выполнялась сразу на оба глаза. Сроки наблюдения составили от 1,5 до 2,5 года, силиконовую пломбу не рассекали ни в одном случае.
К 3-м месяцам во всех случаях удалось купировать тракционные моменты, на 11 глазах было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки, в 3 случаях ОС не распространялась. В 2 случаях в отдаленном послеоперационном периоде (в сроки 9 и 17 мес.) произошел рецидив ОС. В первом случае произошла активизация пролиферативного процесса. Во втором – прогрессирование осевой миопии с увеличением переднезаднего размера глазного яблока. В обоих случаях потребовалось проведение витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.
1. Рубцовая РН характеризуются риском развития поздних осложнений, причем при любой степени остаточных изменений активной РН, что требует адекватной организации и преемственности в процессе динамического наблюдения за детьми, перенесшими РН, и своевременного проведения лечения. 2. Эписклеральное круговое пломбирование является эффективным методом хирургического лечения при своевременном выявлении ранних осложнений рубцовой РН, позволяет достичь положительных анатомо-функциональных результатов и сохранить зрительные функции.
Разработать комбинированную методику предварительной ИАГ-лазерной фрагментации и фемтолазерного воздействия на приборе CATALYS и оценить её роль в уменьшении временных и энергетических параметров хирургии катаракты высокой степени плотности.
В исследование были включены 118 пациентов (118 глаз) с возрастной катарактой 3-й и 4-й степени плотности ядра хрусталика. В основной группе перед факоэмульсификацией катаракты (ФЭК) с фемтолазерным сопровождением и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) проводили предварительную ИАГ-лазерную факофрагментацию ядра хрусталика. В первой контрольной группе выполняли ФЭК с фемтолазерным сопровождением и импланта цией ИОЛ. Во второй контрольной группе — ФЭК с имплантацией ИОЛ.
Достигнуто снижение энергии фемтолазерного воздействия на 35 % при 3-й степени плотности ядра хрусталика и на 40 % — при 4-й степени по сравнению с проведением ФЭК с фемтолазерным сопровождением без предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации; снижение кумулятивной энергии ультразвука на 38 % при 3-й степени плотности ядра хрусталика и на 42 % — при 4-й степени по сравнению с изолированной ультразвуковой ФЭК.
Предложенная модификация методики комбинированного ИАГ-лазерного и фемтолазерного воздействия позволяет достичь полноценной фрагментации ядра хрусталика высокой степени плотности в ходе хирургии катаракты, способствует минимизации риска осложнений и быстрой послеоперационной реабилитации пациентов.
Глаукома является одним из ведущих заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению и слепоте. В настоящее время хирургическое вмешательство является наиболее эффективным способом нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД) и сохранения зрительных функций при глаукоме. В зависимости от материала различают следующие виды дренажей: на основе коллагена; с металлической основой; с синтетической полимерной и биополимерной основами. В работе изложены основные характеристики перечисленных видов дренажей и приведены литературные данные по их применению в клинической офтальмологической практике. На основании анализа данных сделано заключение, что из-за несовершенства материалов вокруг дренажей формируется плотная соединительнотканная капсула, облитерирующая вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости. Большой выбор дренажей, существующий в настоящее время, говорит об отсутствии материала, вокруг которого не формировалась бы рубцовая ткань. В настоящее время наиболее сбалансированными свойствами обладают синтетические дренажи из природных полимеров. Они сочетают в себе достоинства всех групп: большую стойкость по сравнению с природными полимерами, высокую биосовместимость, физиологический транспорт внутриглазной жидкости. Однако и они не соответствуют всем необходимым критериям, что обуславливает дальнейший научный поиск в этом направлении.
Использование мезенхимальных стволовых клеток является эффективной стратегией лечения ряда дегенеративных заболеваний сетчатки. Лимитирующим фактором данного подхода является ограниченная выживаемость этих клеток после трансплантации. Ранее было показано, что выращивание мезенхимальных стволовых клеток в условиях гипоксии способно увеличить их пролиферативную активность. Мы предположили, что такой способ культивирования позволит улучшить жизнеспособность данных клеток после введения в субретинальное пространство. С этой целью мы выделили мезенхимальные стволовые клетки красного костного мозга мышей, охарактеризовали их фенотип, способность к дифференцировке в хондрогенном, остеогенном и адипогенном направлениях, а также их пролиферативную активность в условиях культивирования при гипоксии (5% кислорода в атмосфере) и в условиях нормоксии (21% кислорода в атмосфере). Таким же образом были получены клетки из красного костного мозга от мышей линии С57 Black, несущих ген GFP. Эти клетки после предварительного культивирования в условиях нормоксии (контроль) и гипоксии (опыт) были нагружены магнитными микрочастицами и введены субретинально кроликам. Клетки удерживали в месте инъекции с помощью магнитного импланта, препятствующего их миграции. Выживаемость клеток оценивали на третьи, пятые, девятые, двенадцатые и пятнадцатые сутки по данным флуоресцентной микроскопии и оптической когерентной томографии. Согласно полученным данным, выращенные в гипоксических условиях клетки сохраняли жизнеспособность в субретинальном пространстве в течение девяти суток, в то время как клетки, которые росли в условиях нормоксии, погибали спустя шесть суток. Таким образом, предварительное культивирование мезенхимальных стволовых клеток в условиях гипоксии способно увеличить их жизнеспособность после введения в субретинальное пространство, что может быть использовано при терапии дегенеративных заболеваний сетчатки.
Вертикальное косоглазие вследствие гиперфункции нижней косой мышцы (ГФ НКМ) является распространенным заболеванием в структуре глазодвигательных нарушений. Среди больных косоглазием оно встречается у трети пациентов, в 70% случаев сочетаясь с эзотропией. На сегодняшний день не существует единого подхода к определению степени ГФ НКМ, а наиболее распространенные классификации являются очень субъективными и неточными. Таким образом, в связи с необходимостью понимания тяжести заболевания, для определения тактики лечения и прогноза результатов хирургического лечения необходимо проведение стандартизации в классификации данной патологии. Механизм действия НКМ глаза очень сложен и зависит от положения глазного яблока в момент их сокращения. Помимо горизонтальных и вертикальных движений они обеспечивают торзионные движения. Любые нарушения этих мышц приводят к развитию не только вертикального косоглазия, но и эксциклотропии, снижающей эффективность лечения косоглазия. Для выявления всего симптомо-комплекса, связанного с ГФ НКМ, учитывая особенности ее тройного действия, необходимо проводить тщательное диагностическое исследование.
Изучение особенностей анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза у детей с 5-й стадией ретинопатии недоношенных (РН) в рубцовом периоде с помощью метода ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего сегмента и оценка возможности использования полученных данных для оптимизации хирургического лечения РН.
За период 2015–2018 гг. в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» проходили обследование и лечение 68 детей (118 глаз) с 5-й рубцовой стадией РН. Срок гестации при рождении варьировал от 24 до 31 недели, масса тела при рождении — от 630 до 1600 г. Возраст на момент обследования составил от 5 до 15 месяцев. Всем детям было проведено углубленное диагностическое обследование, включавшее биометрию, тонометрию, ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме, а также УБМ и ОКТ переднего отрезка глазного яблока.
По данным УБМ выявлены выраженные нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, сопровождающиеся, в свою очередь, изменением физиологических значений линейных и угловых параметров. Уменьшению глубины передней камеры соответствовало парадоксальное увеличение дистанции «трабекула — радужка» и «трабекула — цилиарные отростки», а также глубины задней камеры. Наблюдалось увеличение толщины цилиарного тела, вызванное наличием тракционного компонента, нарастающего с прогрессированием заболевания и значительно выраженного при 5-й стадии заболевания. Определены протяженность фиксации ретролентальных помутнений к задней капсуле хрусталика, наличие кистозных полостей и складок сетчатки на периферии, тракционной отслойки цилиарного тела. ОКТ переднего сегмента глаза проводили при наличии иридокорнеального контакта с целью уточнения его протяженности. В результате комплексная детальная оценка позволила уточнить или отвергнуть выявленные при помощи УБМ характеристики, а также определить этапность и разработать индивидуальный план операции в каждом конкретном случае.
Использование комплексного диагностического обследования, включающего УБМ и ОКТ переднего отрезка глаза, у пациентов с 5-й рубцовой стадией РН позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения далеко зашедших стадий заболевания.
Разработать комбинированную методику предварительной ИАГ-лазерной фрагментации и фемтолазерного воздействия на приборе CATALYS и оценить её роль в уменьшении временных и энергетических параметров хирургии катаракты высокой степени плотности.
В исследование были включены 118 пациентов (118 глаз) с возрастной катарактой 3-й и 4-й степени плотности ядра хрусталика. В основной группе перед факоэмульсификацией катаракты (ФЭК) с фемтолазерным сопровождением и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) проводили предварительную ИАГ-лазерную факофрагментацию ядра хрусталика. В первой контрольной группе выполняли ФЭК с фемтолазерным сопровождением и импланта цией ИОЛ. Во второй контрольной группе — ФЭК с имплантацией ИОЛ.
Достигнуто снижение энергии фемтолазерного воздействия на 35 % при 3-й степени плотности ядра хрусталика и на 40 % — при 4-й степени по сравнению с проведением ФЭК с фемтолазерным сопровождением без предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации; снижение кумулятивной энергии ультразвука на 38 % при 3-й степени плотности ядра хрусталика и на 42 % — при 4-й степени по сравнению с изолированной ультразвуковой ФЭК.
Предложенная модификация методики комбинированного ИАГ-лазерного и фемтолазерного воздействия позволяет достичь полноценной фрагментации ядра хрусталика высокой степени плотности в ходе хирургии катаракты, способствует минимизации риска осложнений и быстрой послеоперационной реабилитации пациентов.
Проанализировать возможности цветового дуплексного сканирования в оценке состояния глазного кровотока при различных стадиях и формах активной ретинопатии недоношенных (РН).
Дуплексное сканирование в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии проведено у 16 детей (30 глаз) с различными стадиями активной РН на 6–10‑й неделе жизни (постконцептуальный возраст 36–38 недель). Контрольную группу составили 9 недоношенных детей без признаков РН. Оценивали кровоток в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и определяли количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI).
I–II стадии РН характеризуются снижением Vsyst в ГА. У детей с III стадией РН выявлено значительное увеличение Vsyst. Значения Vdiast в ГА на всех стадиях РН значительно снижены по сравнению с контролем. Зарегистрировано снижение показателей скорости кровотока в ЦАС у детей с РН, в большей степени при неблагоприятном типе течения патологического процесса, независимо от стадии. При IV стадии наблюдалось значительное повышение Vsyst в ГА. Анализ состояния кровотока в ЗКЦА выявил снижение показателей Vsyst на I–III стадиях РН. Обнаружено увеличение индекса резистентности во всех исследуемых сосудах.
Установлено наличие различной степени выраженности нарушений гемодинамики при РН. Цветовое дуплексное сканирование обладает значительным диагностическим потенциалом в оценке гемодинамических параметров сосудов глазного яблока и орбиты, отличается высокой воспроизводимостью и объективностью.
Рассматриваются малоинвазивные методы хирургического лечения кератоконуса. Типичные клинические проявления кератоконуса: молодой возраст пациента и прогрессирующее течение; поэтому проблема повышения эффективности лечения кератоконуса, особенно на ранних стадиях с применением малоинвазивных методик, не теряет своей актуальности, что обусловливает многообразие предлагаемых способов и технологий и их модификаций. Обзор показывает высокую активность исследователей, направленную на разработку новых и совершенствование имеющихся малоинвазивных методов хирургического лечения кератоконуса. Значительное количество публикаций посвящено интрастромальной кератопластике (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов. Деятельность исследователей включает как способы формирования интрастромального тоннеля, так и создание новых моделей роговичных сегментов, а также комплексный анализ результатов их клинического применения. Особого внимания заслуживает прецизионность выполнения ИСКП для достижения высоких функциональных результатов и удовлетворенности пациентов полученным качеством зрения. Данное направление представляется крайне перспективным и требует проведения дальнейших изысканий.
В работе отражены основные аспекты, касающиеся распространенности, патогенеза, диагностики и лечения прогрессирующего, дегенеративного, невоспалительного заболевания роговицы — кератоконуса. К характерным особенностям данной патологии относятся поражение лиц молодого и работоспособного возраста, а также высокие показатели инвалидности по зрению. Кератоконус является мультифакторным заболеванием, требующим индивидуального подхода в каждом клиническом случае. Существующие методы диагностики и лечения позволяют уже на ранних стадиях достигнуть стабилизации эктатического процесса и повышения зрительных функций пациента. Новые способы лечения данного заболевания являются альтернативными и высокотехнологичными методами, позволяющими расширить арсенал роговичной хирургии без использования донорского материала.
Разработка и клинико-функциональная оценка интрастромальной кератопластики с использованием цифрового разметочного устройства у пациентов с кератоконусом.
В исследование включены 60 пациентов (60 глаз) с диагнозом «кератоконус 2‑й степени». Возраст пациентов составил от 19 до 35 лет. В основную группу отобраны 30 пациентов (30 глаз), которым выполняли фемтолазерную интрастромальную кератопластику под контролем цифрового разметочного устройства Verion Digital Marker (Alcon,США). В контрольную группу вошли 30 пациентов (30 глаз), которым выполняли стандартную фемтолазерную интрастромальную кератопластику.
В основной группе к концу срока наблюдения отмечалось повышение некорригированной остроты зрения в среднем с 0,25 до 0,6, а также корригированной остроты зрения в среднем с 0,5 до 0,7. В контрольной группе острота зрения была ниже, что, вероятно, связано с отсутствием учета циклоторсии в ходе хирургического вмешательства. В ходе динамического наблюдения в основной группе регистрировалось снижение показателей кератометрии в течение трех месяцев; в дальнейшем, в сроки до 12 месяцев, отмечалась их стабилизация.
Применение навигационной системы Verion в ходе интрастромальной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера и учетом циклоторсии глаза показало высокую эффективность в достижении прецизионного позиционирования роговичных сегментов.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности интрастромальной кератопластики (ИСКП) у пациентов с кератоконусом при проведении операции с применением цифрового разметочного устройства Verion и без него.
В исследование вошли 37 пациентов (50 глаз) с роговичным астигматизмом до -5,0 дптр, прооперированных методом фемтолазерной ИСКП с имплантацией роговичных сегментов. Средний возраст пациентов составил 27,96 ± 3,40 года. Срок наблюдения – от 3 до 12 месяцев. В зависимости от методики выполнения хирургического вмешательства: Verion-ассистированной с применением цифрового разметочного устройства и учетом угла циклоторсии или стандартного без учета угла циклоторсии – все пациенты были разделены на две группы. Соответственно, в первую основную группу вошло 28 глаз (56 %), во вторую контрольную группу – 22 глаза (44 %).
Функциональные результаты после ИСКП в обеих группах были достаточно высокими. В послеоперационном периоде к 3 месяцам отмечена стабилизация функциональных показателей и кератометрических данных. У пациентов основной группы выявлено статистически значимое (р < 0,05) увеличение средней некорригированной остроты зре-ния до 0,50 ± 0,16, а остроты зрения с максимальной коррекцией — до 0,70 ± 0,12 (р < 0,05). Средние значения кератометрии слабого меридиана снизились до 44,3 ± 1,4 дптр, средние значения кератометрии сильного меридиана — до 50,8 ± 3,2 дптр. У пациентов контрольной группы отмечалось статистически значимое (р < 0,05) увеличение средней некорригированной остроты зрения до 0,45 ± 0,12, а остроты зрения с максимальной коррекцией – до 0,60 ± 0,17. Средние значения кератометрии слабого меридиана снизились до 45,3 ± 1,8 дптр, средние значения кератометрии сильного меридиана – до 51,8 ± 2,2 дптр. Результаты векторного анализа достоверно свидетельствуют о значительно более высокой точности Verion-ассистированной ИСКП, что подтверждается достигнутыми показателями индекса «успеха», расчетного вектора астигматизма, приближенного к фактическому послеоперационному, меньшей величиной вектора разницы оси астигматизма по сравнению с контролем.
Применение Verion-ассистированной интрастромальной методики при кератоконусе снижает риск ошибочного позиционирования роговичных сегментов в тоннель при переносе данных диагностики в операционную, а учет угла циклоторсии при выполнении вреза в интрастромальный тоннель повышает результативную коррекцию цилиндрического компонента рефракции, что подтверждается основными коэффициентами проведенного векторного анализа по N. Alpins.
Врожденные и приобретенные заболевания, а также травматические повреждения склеры и тарзальной пластинки при несвоевременном лечении могут приводить к грозным осложнениям вплоть до полной потери зрительных функций и утраты глаза как органа. В связи с этим возникает необходимость в проведении реконструктивно-восстановительных операций с использованием биологических и синтетических материалов для замещения дефектов и укрепления каркасных свойств склеры и тарзальной пластинки.
изучить экспериментально-морфологические особенности реакции глаза и окружающих структур в эксперименте на животных после имплантации на поверхность склеры синтетического эндопротеза полимерного для восстановительной и реконструктивной хирургии (ЭПВРХ) «Реперен-6» в сравнении с биологическим ксенотрансплантатом из перикарда крупного рогатого скота (ПКРС).
Исследования проводились на 12 кроликах породы шиншилла. В основной группе 6 кроликам на одном глазу были проведены операции по имплантации ЭПВРХ «Реперен-6» в субтеноново пространство на поверхность склеры с подшиванием имплантата. В группе сравнения 6 кроликам выполнены аналогичные операции по имплантации биологического ксенотрансплантата из ПКРС. Второй глаз каждого животного оставался интактным. После операции проводились осмотр животных и изъятие материала (глаза и окружающих тканей) через 16, 34 и 68 дней. Энуклеированные глаза фиксировались в 10% забуференном растворе формалина с последующим приготовлением гистологических препаратов стандартным методом.
На первом этапе было доказано, что гексагональная форма паттерна является математически обоснованной и обеспечивает равномерное распределение лазерных аппликатов на сферичной поверхности сетчатки за счет равноудаленного расположения спотов внутри одного паттерна и оптимальной стыковки соседних паттернов. В результате проведения второго этапа исследований в обеих группах регресс после лазерного лечения был получен более чем в 97% случаев на 2 стадии РН и в 94% случаев на 3 стадии РН. Суммарная энергетическая нагрузка в основной группе были меньше, чем в контрольной. Увеличение межспотового расстояния в гексагональном паттерне на 0,25 диаметра коагулята по сравнению с матричным паттерном позволило сохранить высокую клиническую эффективность и обеспеч
