Изучить особенности операции и послеоперационного состояния глаз кроликов после частичной трансплантации эндотелия и десцеметовой мембраны (ТЭДМ) с акцентом на определение вектора миграции трансплантированных эндотелиальных клеток роговицы.
Исследование проводили на 10 кроликах-самках (10 глаз) породы шиншилла. Для выкраивания донорских трансплантатов десцеметовой мембраны использовали корнеосклеральные диски энуклеированных глаз кроликов-самцов. Пересаживали . часть 8,0 мм диска выкроенной ДМ. С целью определения половой принадлежности эндотелиальных клеток и определения вектора миграции клеток использовали цитологические (окраска азур-эозином и раствором акрихина) и молекулярно-генетические (полимеразная цепная реакция) методы.
Ранний послеоперационный период характеризовал-сядиффузным отеком роговицы и смешанной инъекцией глазного яблока. Два кролика в ходе эксперимента скончались от естественных причин (в период от 7 до 30-х суток). Через месяц после ТЭДМ у 3-х кроликов (3 глаза) была достигнута полная резорбция отека роговицы. Центральная зона роговицы была прозрачна, её окружало четко сформированная зона белесоватого помутнения. Во всех перечисленных 3-х случаях периферия роговицы, прилагающая к лимбу (шириной 1,0-1,5 мм), также сохраняла прозрачность. В одном случае состояние центральной зоны роговицы было расценено как полупрозрачное, у 4-х других кроликов (4 глаза) сформировалось центральное помутнение роговицы, корреспондирующее с зоной десцеметорексиса. Молекулярно-генетический анализ проведен на 3-х глазах с прозрачным приживлением трансплантатов. Он показал, что амплификация с помощью праймеров SRYfor и SRYrev к gSRY, локализованному на Y-хромосоме в регионе, определяющем половую принадлежность, не давала положительных откликов ни для одной из исследуемых зон роговицы (центр, периферия).
В результате исследования впервые в мире продемонстрирована техническая возможность выполнения ТЭДМ на глазах кроликов, что обеспечивало восстановление прозрачности центральной зоны роговицы в 37,5% (3 из 8) случаев. Особенностью регенераторного ответа роговиц экспериментальных животных следует считать формирование помутнения стромы, окружающей прозрачную центральную зону роговицы. Невозможность идентифицировать эндотелиальные клетки донора (кролика-самца) на средней периферии роговицы реципиента (кролика-самки) позволяет сделать обоснованное предположение об отсутствии их миграции в зону ятрогенного дефекта. При прозрачном приживлении трансплантата, состоящего из ½ части ДМ и расположенного на её поверхности эндотелиального монослоя, миграция эндотелиальных клеток происходила в направлении от периферии роговицы к её центру.
Выявить критерии безопасности фемтолазер-ного воздействия на фильтрационную зону в ходе факоэмульсификации катаракты (ФЭК) после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) на основании данных ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Под наблюдением находились 12 пациентов (7 женщин, 5 мужчин; 15 глаз) с опе-рированной первичной открытоугольной глаукомой. Средний возраст пациентов составил 64±11 лет. ФЭК с фемтолазерным сопровождением выполнялась через 6-12 месяцев после ранее проведенной МНГСЭ. В предоперационном периоде помимо стандартных методов исследования всем пациентам дополнительно проводили УБМ.Фемтолазерный этап операции выполняли на приборе FEMTO LDV Z8 («Ziemer», Швейцария). Ультразвуковую ФЭК проводили на системе Centurion VisionSystem («Alcon», США) по стандартной методике «phaco-chop».УБМ в динамике осуществляли в 1-е сутки и через 1 месяц после операции.
Результаты исследования указывают на необходимость включения ультразвуковой биомикро-скопии в перечень обязательных методов исследования для пациентов с ранее оперированной глаукомой на этапе диагностики перед хирургией катаракты с фемтосопровождением.Для обеспечения безопасного проведения фемтола-зерной хирургии катаракты у пациентов после МНГСЭ следует учитывать совокупность таких признаков, как сохранность линейного профиля трабекулодесцеметовой мембраны, отсутствие ее плотных сращений с окру-жающими тканями, наличие интрасклеральной полости с высотой от 0,25 мм и выше. Применение фемтолазерной технологии при несоблюдении данных условий может спровоцировать неблагоприятные изменения в сформированной дренажной системе.
Фемтолазерная хирургия катаракты, выполняемая при наличии показаний и на основе предварительного отбора пациентов с учетом данных УБМ фильтрационной зоны после МНГСЭ, является безопас-ной и эффективной технологией у пациентов с оперированной ранее глаукомой.
Предложить методику комбинированного лечения периферического ретинального ангиоматоза 4 стадии с периферической экссудативной отслойкой сетчатки без признаков ПВР у детей, включающую проведение криопексии ангиоматозного узла с одномоментным интравитреальным введением пролонгированного импланта дексаметазона.
С 2016 по 2017 гг. в Калужском филиале МНТК проходили лечение трое детей с монолатеральным ретинальным ангиоматозом 4 стадии, осложненным экссудативной отслойкой сетчатки без ПВР. Комплексная диагностика и все этапы лечения проводились после получения письменного информированного согласия от законных представителей пациентов. Учитывая возраст пациентов и отсутствие признаков ПВР, было предложено комбинированное лечение. В условиях одного наркозного пособия под ларингеальной маской проводилась криопексия ангиом, затем интравитре-ально вводился пролонгированный имплант дексаметазона. Одному ребенку через 3 мес. дополнительно была проведена ТТТ, учитывая сохранение активности узла. Сроки наблюдения составили 1, 3, 6 и 12 мес. Мониторинг ВГД проводился по месту жительства каждые 2 недели в течение первых 6-ти мес., затем - ежемесячно.
К концу срока наблюдения офтальмоскопически у всех пациентов ангиоматозные узлы сетчатки подверглись рубцеванию, вокруг ангиом визуализировались зоны хориоретинальной атрофии. Данные ФАГ подтверждали отсутствие активности патологического процесса: ни в одном случае не отмечалось накопления флюоресцеина в проекции ангиоматозных узлов, формирования новых ангиом также выявлено не было. При проведении ультразвукового исследования в В-режиме во всех случаях в области ранее существовавших узлов определялась неравномерность толщины и акустической плотности оболочек.
Использование комбинированного лечения и динамический контроль за пациентами с периферическим ангиоматозом сетчатки 4 стадии позволяет добиться стойкого регресса заболевания без применения витрельной хирургии и снизить травматичность вмешательства.
В России заболеваемость человека дирофиляриозом в последнее время растет. Диагностика глазного дирофиляриоза затруднена в связи с полиморфизмом клинических проявлений. Систематизированные сведения об этом заболевании в литературе практически отсутствуют. Проведен анализ 142 случаев глазного дирофиляриоза, выявленных на нынешней территории РФ и постсоветского пространства и описанных в литературе с 1915 по 2016 г. Проведенное исследование позволило выделить следующие классификационные категории глазного дирофиляриоза: по локализации - подкожно-мягкотканная, подконъюнктивальная, орбитальная, склеральная, внутриглазная; по клинической форме - капсульная (с перифокальным рецидивирующим воспалением, с ареактивным течением; с фиксированной или нефиксированной капсулой) и бескапсульная (мигрирующая) форма (с инфильтрацией окружающих тканей или без). Наибольшие трудности в диагностике возникают при капсульных формах глазного дирофиляриоза. В этих случаях окончательный диагноз устанавливается на основании данных ультразвукового исследования. Предложенная рабочая классификация глазного дирофиляриоза позволит усовершенствовать подходы к диагностике данной патологии, что, несомненно, повысит качество оказания медицинской помощи.
оценить результаты пятилетнего наблюдения за пациентами с пролиферативной диабетической рети-нопатией после комбинированного лечения с использованием интравитреального введения ингибиторов анги-огенеза (ИВВ ИА) и субтотальной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ПРЛК).
В исследование вошли 42 пациента (42 глаза) с тяжелыми формами пролиферативной диабетической рети-нопатии. Во всех случаях первым этапом выполнялось ИВВ ИА оff-label. Вторым этапом проводились сеансы ПРЛК (первый сеанс — не позднее 2 нед. после ИВВ ИА). Последующие сеансы лазерного лечения осуществля-лись с интервалом в 1,5–2 мес. до завершения субтотальной ПРЛК (3 сеанса). В ходе дальнейшего динамиче-ского наблюдения по необходимости проводили дополнительное лечение.
К концу срока наблю-дения полный регресс ретиновитреальной неоваскуляризации и неоваскуляризации диска зрительного нерва наблюдался на 39 и 32 глазах (92,8 и 76,2 % соответственно). Всем пациентам выполнена субтотальная ПРЛК, дополнительные сеансы лазерного лечения потребовались в 19 случаях (45,2 %), из них в 12 случаях прове-ден 1 дополнительный сеанс, в 7 случаях по 2 сеанса ПРЛК. ИВВ ИА проведено однократно во всех случаях, в 11 случаях (26,2 %) потребовались дополнительные введения.
Предложенный алгоритм ведения и лечения тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии продемонстрировал эффективность, что подтверждается данными пятилетнего наблюдения.
При ожоговой травме роговицы трансплантацию клеток в повреждённую область необходимо провести в течение первых 12 часов, что делает невозможным использование аутологичных ство- ловых клеток. Одним из решений данной проблемы может быть использование в лечении и профилактике осложнений при ожоговой болезни глаза пептидов, полученных из культивированных стволовых клеток.
изучить динамику восстановления тканей роговицы под влиянием раствора пептидов на модели термического ожога роговицы.
Исследование проведено на 20 кроликах (20 глаз) породы серая шиншилла весом от 2,5 до 3,2 кг с моделью термического ожога роговицы. В зависимости от применяемого метода лечения животные были разделены на две группы по 10 кроликов (10 глаз). В опытной группе для лечения термического ожога роговицы применяли инстилляции раствора пептидов; в контрольной лечение проводилось раствором моксифлоксацина и гелем, состоящим из депротеинизированного диализата телячьей крови. На 1-е, 3-и, 7-е, 14-е, 30-е сутки в каждой группе двух животных выводили из эксперимента для проведения морфологического исследования роговицы.
В опытной группе к 30-м суткам, по данным гистологического исследования, достигнуто полное завершении воспалительного процесса как на поверхности, так и внутри роговицы с тенденцией к восстановлению её нормальной структуры. В контрольной группе животных наблюдали значительно большие сроки восстановления роговицы и сохранение циклитической реакции, несмотря на получаемую терапию.
Применение препарата пептидов является перспективным в лечении термического ожога роговицы. Необходимо проведение дальнейших исследований по данному направлению.
Диабетическая катаракта в сочетании с ДМО является лидирующей причиной снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом.
Оценить эффективность и безопасность одномоментного комбинированного лечения пациентов с СД, осложнённым ДМО и катарактой.
В данном исследовании приняло участие 16 пациентов с СД 2-го типа (32 глаза). Основная группа включала 16 глаз с осложненной катарактой, которым одномоментно была проведена ФЭК с имплантацией ИОЛ и интравитреальное введение импланта «Озурдекс». Во вторую (ретроспективную контрольную) группу вошли 16 парных глаз, которым была выполнена стандартная ФЭК с имплантацией ИОЛ.
Через 6 мес. после лечения в основной группе отмечалась стабилизация МКОЗ на уровне 0,25±0,12 (0,1-0,4). В ретроспективной группе МКОЗ снизилась и достигла исходного уровня 0,1±0,05 (0,05-0,2), у 5-ти пациентов МКОЗ стала ниже исходных значений. Во всех случаях в основной группе в макулярной зоне наблюдалась частичная резорбция «твердых» экссудатов. Отек сетчатки в сравнении с предоперационными показателями уменьшился на 102-275 мкм, средняя толщина сетчатки в области фовеа составила 385±58 мкм. В ретроспективной контрольной группе сохранялся диффузный макулярный отёк с отложением «твердых» экссудатов, у всех пациентов отмечалось увеличение количества интраретинальных геморрагий. У 5-ти пациентов было выявлено не только увеличение количества «твердых» экссудатов в динамике, но и их распространение на область фовеа, в 3-х случаях очаги экссудации приобрели вид гиперрефлективных «пластов». Увеличение высоты отека произошло во всех случаях на 74-144 мкм, показатель средней толщины сетчатки составил 598±76 мкм. В 7-ми случаях в динамике отмечалось увеличение плоских субфовеальных отслоек нейросенсорной сетчатки.
Комплексное действие препарата «Озурдекс» при комбинированном лечении диабетической катаракты в сочетании с ДМО снижает риск развития воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также способствует снижению высоты отёка и частичной резорбции «твердых» экссудатов.
Обзор литературы представляет сведения, касающиеся использования флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ) при ретинопатии недоношенных (РН), освещает вопросы безопасности процедуры ФАГ у детей; применения ФАГ в скрининге, диагностике и определении тактики ведения пациентов с РН, использования данных ФАГ в оценке эффективности лечения РН, а также рассматривает роль ФАГ в детализации клинико-морфометрической классификации РН. Согласно данным, представленным в отечественной и зарубежной литературе, ФАГ является высокоинформативным методом обследования недоношенных детей с активными стадиями РН и позволяет выявлять степень сосудистых нарушений и распространенность патологического процесса, в том числе в случаях, когда патологические изменения еще не доступны другим офтальмологическим методам исследования.
Развитие новых диагностических технологий и современные возможности высокотехнологичной хирургии помогают определить оптимальную тактику лечения пациентов с катарактой, осложненной выраженными дефектами свя-зочного аппарата и нестабильным положением хрусталика, как при синдроме Вайля–Марчезани, способствуя дости-жению максимального качества зрения и функционального результата.
Оценить практическую значимость применения цифрового разметочного устройства «VERION™ Image Guided System» в технологии интрастромальной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера.
По разработанной методике прооперировано 35 глаз 27 пациентов с диагнозом «кератоконус 2-й степени». Средний возраст составил 26 лет. Формирование интрастромальных тоннелей осуществляли на фемтосекундном лазере «Femto LDV Z8» («Ziemer», Швейцария), лазер центрировался в четком соответствии с разметкой, полученной при помощи цифрового разметочного устройства «VERION™ Image Guided System» («Alcon», США). Во время имплантации сегмента для его четкого позиционирования в тоннеле также использовалось данное разметочное устройство. Установив проекцию требующейся оси, хирург интраоперационно визуализировал метку, соответствующую точному положению конца сегмента в интрастромальном тоннеле, и проводил прецизионное позиционирование интрастромальных сегментов.
При проведении операций по указанному методу установлено, что глаз пациента на этапе апланации фемтосекундного лазера имеет тенденцию к ротации и децентрации. Незначительные децентрации относительно центра зрачка корректировались смещением шаблона интрастромального тоннеля в рабочей программе лазера по оси x на 0,1 ± 0,05 мм, по оси y – на 0,1 ± 0,04 мм. У пациентов в послеоперационном периоде отмечалось повышение показателей некорригированной и корригированной остроты зрения. К 3-му месяцу после операции функциональные показатели и кератометрические данные стабилизировались: острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией повысились до 0,50 ± 0,16 и 0,70 ± 0,12 соответственно, кератометрия слабого и сильного меридиана снизились до 44,3 ± 1,4 и 50,8 ± 3,2 диоптрий соответственно.
Установлено, что апланация апертуры фемтосекундного лазера на поверхность конической роговицы приводит к ротации глаза в среднем на 9°. Использование фемтосекундного лазера для формирования интрастромальных тоннелей при проведении интрастромальной кератопластики требует обязательной маркировки меридиана роговицы, соответствующего оси вреза, для центрации лазера. Методика Verion-ассистированной фемтолазерной интрастромальной кератопластики позволяет позиционировать сегменты с прецизионной точностью в соответствии с предоперационным расчетом, что обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты.
Оценка эффективности лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) при ретинопатии недоношенных (РН) с использованием флуоресцентной ангиографии (ФАГ), выявление ангиографических признаков регресса и прогрессирования заболевания, особенностей формирования сосудов в ранее аваскулярной сетчатке в зависимости от стадии РН и использованного метода лечения.
Под наблюдением находились 58 недоношенных новорожденных (116 глаз) с различными стадиями активной РН, требующими проведения ЛКС. Гестационный срок детей составил от 24 до 31 недели (в среднем 28,1 недели), масса тела при рождении – от 680 до 1800 г (в среднем 1100 г). Всем младенцам проводилась цифровая ретиноскопия с ФАГ на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме «RetCam-3» («Clarity Medical Systems Inc.», США) со встроенным ангиографическим блоком. В 94 случаях лазеркоагуляция (ЛК) выполнялась в паттерновом режиме на лазерной офтальмологической системе «PASCAL Photocoagulator» («OptiMedica», США) по разработанной технологии ранней дозированной ЛК, оптимизированной по энергетическим параметрам, в 12 случаях – в режиме одиночного импульса на лазерной офтальмологической установке «Visulas 532s», тип лазера Nd:YLF («Carl Zeiss Meditec AG», Германия), в 10 случаях ЛК была проведена в перинатальном центре глубоконедоношенным нетранспортабельным детям диодным лазером «Iridex IQ 810» («IRIDEX», США) с использованием налобного офтальмоскопа.
Наиболее оптимальной с точки зрения эффективности и безопасности для недоношенного ребенка является методика дозированной паттерновой ЛК, что подтверждается полученными ангиографическими данными, свидетельствующими об активном прорастании сосудов в зону коагуляции. Ангиографическая картина регресса РН после ЛК в режиме одиночного импульса существенно не отличалась по сравнению с паттерновой ЛК. Однако, учитывая преимущества паттерновой технологии, технология одиночного импульса должна использоваться лишь при отсутствии высокотехнологичного оборудования. Послеоперационный ангиографический мониторинг после ЛК с использованием налобного офтальмоскопа показал несовершенство данной технологии, проявляющееся характерными ангиографическими признаками, такими как хаотичный рост сосудов в зоне ЛК.
ФАГ сетчатки открывает широкие возможности как ранней оценки эффективности ЛК, так и детальной оценки отдаленных результатов лечения в зависимости от стадии РН и выбранного метода ЛК. Использование результатов ФАГ-исследований будет способствовать совершенствованию лазерных технологий и повышению качества лечения РН.
В статье представлен клинический случай грибкового эндофтальмита, возбудителем которого явился Paecilomyces lilacinum. Пациентка М., 1947 года рождения, была прооперирована по поводу осложненной катаракты правого глаза. Через две недели обратилась с жалобами на снижение зрения. Была проведена местная противовоспалительная терапия экссудативной реакции в передней камере, достигнуто улучшение. Через две недели пациентка вновь обратилась с жалобами на ухудшение зрения. Проведена системная и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия экссудативного увеита с курсом флуконазола в течение 15 дней. Расширенные клинические и лабораторные исследования не выявили у пациентки каких-либо хронических воспалительных и иммунных заболеваний. В связи с дальнейшим прогрессированием процесса была выполнена витрэктомия с удалением ИОЛ и промыванием витреальной полости раствором ванкомицина. Достигнутая стабилизация была непродолжительной. Проявились признаки, указывавшие на грибковую этиологию воспалительного процесса. Учитывая предшествующую длительную антибактериальную терапию, была предположена дрожжевая контаминация. Несмотря на активное лечение, происходило дальнейшее ухудшение состояния глаза. По результатам посева роста патогенной и условнопатогенной микрофлоры не выявлено. Конфокальная микроскопия выявила в толще стромы роговицы нитчатую структуру мицелия, что указывало на заражение плесневыми, а не дрожжевыми грибами. Лечение было продолжено со сменой фунгицидных средств, обладающих большим спектром действия,и тампонадой силиконовым маслом. Полученная культура была направлена на идентификацию вида и определение чувствительности к фунгицидам в медицинский научно-практический центр по борьбе с туберкулезом (г. Москва). Культуральные исследования определили патогенную микрофлору – Paecilomyces lilacinum, чувствительную к кетоконазолу. В связи с распространением инфекции на периорбитальные ткани с последующей вероятностью системного поражения было принято решение об экстренной энуклеации глазного яблока. Данный пример свидетельствует о необходимости повышенной настороженности в отношении грибкового поражения в случаях атипичного течения внутриглазного воспалительного процесса. Необходим поиск методов раннего выявления вида возбудителя, а также разработка эффективных алгоритмов лечения ГЭ.
