В работе дан сравнительный анализ динамики пахиметрии роговицы глаза пациента при проведении акселерированного кросслинкинга при исходной толщине роговицы менее 400 мкм с использованием операционного микроскопа с интегрированным оптическим когерентным томографом и ультразвукового (УЗ) биометра TOMEY A 3000 (Tomey, Япония). Исследование проведено на 20 глазах 20 пациентов с диагнозом «кератоконус», из них со 2-й стадией заболевания – 16 пациентов, с 3-й стадией – 4 пациента, которым был проведен акселерированный кросслинкинг с применением защитного лоскута донорской роговицы. Интраоперационные измерения пахиметрии проводились с использованием операционного микроскопа с интегрированным оптическим когерентным томографом 3-го поколения и УЗ-биометра сразу после деэпителизации роговицы, через 5, 10, 15 и 30 мин после закапывания декстралинка. У пациентов со 2-й стадией кератоконуса различия в данных пахиметрии, полученных при помощи модуля интраоперационной оптической когерентной томографии (iOCT) и УЗ-биометра, в среднем составляли 22±7 мкм, у пациентов с 3-й стадией кератоконуса и наличием выраженной локальной зоны эктазии различия составили 54±12 мкм, при этом данные пахиметрии, полученные на УЗ-биометре, были выше, чем при измерении с помощью модуля iOCT. Применение интраоперационной iOCT позволяет детально оценить изменения пахиметрических параметров роговицы пациента и защитного лоскута донорской роговицы в ходе процедуры акселерированного кросслинкинга на исходно «тонкой» роговице и обеспечивает безопасность методики в целом.
В обзоре литературы представлены данные из источников отечественной и зарубежной литературы, преимущественно за 2016– 2019 гг., по применению метода оптической когерентной томографии-ангиографии в детской офтальмологической практике. ОКТ-А — неинвазивный метод исследования, без применения флуоресцентных красителей, процедура проводится относительно быстро с возможностью многократного повторения. Метод позволяет послойно визуализировать сосудистую сеть сетчатки, проводить ее количественный анализ: оценку плотности микрососудистого русла и измерение площади зон неперфузии. Появившийся в результате качественной модернизации ОКТ новый метод визуализации сосудов ОКТ-А активно используется в диагностике такой патологии, как глаукома, диабетическая ретинопатия, посттромботическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, центральная серозная хориоретинопатия и др. Активно применяясь во взрослой медицине, в настоящее время ОКТ-А занимает свое место в различных направлениях детской офтальмологии. На данный момент ОКТ-А исследования проведены у пациентов детского возраста с сахарным диабетом, серповидноклеточной анемией, амблиопией, окклюзией артерий сетчатки, болезнью Коатса. Особое место среди заболеваний глаз у детей занимает ретинопатия недоношенных (РН). Однако упоминания об ОКТ-ангиографических исследованиях у пациентов с РН в литературе встречаются достаточно редко. Тем не менее имеющиеся данные указывают на огромный диагностический потенциал ОКТ-А при этом тяжелом вазопролиферативном заболевании. Метод дает возможность полноценного контроля патологического процесса, оценки эффективности проведенного лечения и своевременного предупреждения развития тяжелых стадий РН. Ввиду большого информационно-диагностического потенциала необходимо продолжать исследования по изучению возможностей метода ОКТ-А в диагностике, анализе результатов лечения и прогнозировании течения РН.
Клинические примеры: в сообщении представлено описание клинических случаев двух родных братьев с врожденной наследственной эндотелиальной дистрофией роговицы, наблюдавшихся в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Два брата с диагнозом «CHED-синдром» были прооперированы в различные возрастные периоды и с применением различных технологий. У младшего брата трансплантация десцеметовой мембраны в возрасте 6 лет привела к значительному уменьшению толщины роговицы. Аналогичная операция у старшего брата в возрасте 16 лет также привела к значительному снижению толщины роговицы, однако менее выраженному в сравнении с динамикой резорбции отека. Помимо этого, были выявлены изменения передней поверхности роговицы в виде иррегулярности боуменовой мембраны. У старшего брата задняя послойная кератопластика с ультратонким трансплантатом в возрасте 12 лет привела к менее выраженным изменениям толщины роговицы, но иррегулярности роговицы не отмечалось. Таким образом, трансплантация десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток при CHED-синдроме характеризуется большей резорбцией отека стромы роговицы, чем при UTFS-dsek; трансплантация десцеметовой мембраны, выполняемая на ранних сроках, характеризуется восстановлением физиологической толщины роговицы; трансплантация десцеметовой мембраны, проведенная на поздних сроках, может приводить к развитию иррегулярности на уровне боуменовой мембраны в ранние сроки послеоперационного периода. Требуется дальнейшее подтверждение полученных результатов на большем клиническом материале.
В настоящем обзоре представлены данные по применению метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) переднего отрезка глаза в офтальмологической практике у взрослых и детей. Ультразвуковая биомикроскопия - контактный неинвазивный метод визуализации структур переднего сегмента глазного яблока с использованием ультразвука высокой частоты в диапазоне от 35 до 100 МГц. Литературные данные свидетельствуют о возможности использования УБМ для визуализации практически всех структур переднего сегмента, включая роговицу, иридокорнеальный угол, переднюю камеру, радужную оболочку, цилиарное тело и хрусталик, а также периферические отделы сетчатки, сосудистой оболочки и стекловидного тела. Имеются данные об использовании данного метода при изучении патогенетических аспектов развития глаукомы, псевдоэксфолиативном синдроме, различных видах катаракты, посттравматических повреждениях переднего отрезка глаза, дисфункции меймобиевых желез и других офтальмопатологиях. Использование УБМ у детей, в силу особенностей его выполнения, не имеет широкого распространения, однако ввиду специфичности получаемых с его помощью данных, считается перспективным. Ограниченность сведений о применении УБМ при ретинопатии недоношенных и диагностические возможности метода делает особенно актуальным его применение при этом тяжёлом заболевании сетчатки недоношенных новорождённых.
Оценка применяемого в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» метода анестезиологического пособия при проведении лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) недоношенным новорожденным с ретинопатией недоношенных.
Проанализированы данные детей, наблюдающихся в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом «ретинопатия недоношенных» (РН) за 2017 - 2019 гг., которым была выполнена ЛКС под общей анестезией. В качестве анестезиологического пособия проводилась ингаляционная моноанестезия севофлюраном методом «болюсной» индукции, начиная с 6 - 8 об% с заполненным газонаркотической смесью кислорода и воздуха контуром Мейплсона. Индукция с использованием лицевой маски с достижением поверхностного уровня хирургической стадии наркоза фиксировались к 4-5-й минуте, после чего для лучшей проходимости дыхательных путей осуществлялась фиксация ларингеальной маски.
При «болюсной» индукции хирургическая стадия наркоза наступала в течение 3 - 4 мин. Во время всего операционного процесса пациент находился в оптимальном для проведения лазерной хирургии анестезиологическом состоянии - глазные яблоки имели фиксированное центральное расположение, мышечный тонус снижен, дыхание ровное, реакция на болевой раздражитель отсутствовала. При монито-рировании параметров состояния сердечно-сосудистой системы во время индукции не выявлено значительных изменений ЧСС. В интраоперационном периоде у глубоконедоношенных детей определялось незначительное увеличение ЧСС (10-15%), по окончании наркоза оно возвращалось к исходным значениям. Выход из наркотического состояния характеризовался плавностью и осуществлялся сразу после элиминации анестетика в течение 4 - 8 мин. В ближайшем послеоперационном периоде тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и выраженного изменения поведенческих реакций не наблюдалось.
Применение данной технологии позволяет обеспечить качественное анестезиологическое пособие недоношенным детям при проведении лазерного лечения РН, минимизировать негативное воздействие анестезии на организм пациента и оптимизировать работу врача-анестезиолога.
Разработка метода акселерированного ультрафиолетового кросслинкинга при исходной толщине роговицы равной или менее 400 мкм с использованием защитного донорского лоскута роговицы, определение его безопасности и эффективности при лечении прогрессирующего кератоконуса.
В исследование вошли 20 пациентов (20 глаз) с диагнозом прогрессирующий кератоконус 2–3 стадии. Процедура акселерированного кросслинкинга проводилась на приборе IROC-VX-2000 (Швейцария). Защитный донорский лоскут роговицы выкраивали при помощи фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 («Ziemer», Швейцария). Толщина защитного лоскута донорской роговицы определялась как разница между 450 мкм и полученным значением пахиметрии пациента через 30 мин насыщения Декстралинком (в мкм).
К 6 мес. показатели некорригированной и корригированной остроты зрения возвращались на уровень предоперационных значений и не имели тенденции к снижению до конца периода наблюдения. Показатели средней кератометрии постепенно уменьшались: через 3 мес. – 50,3±1,5 мкм, через 6 мес. – 48,9±1,8 мкм, к 12 мес. – 46,7±2,1 мкм. На элевационных картах отмечалось уменьшение показателей элевации передней и задней поверхности на всем протяжении периода наблюдения.
Предложенная методика УФ-кросслинкинга с использованием защитного донорского лоскута роговицы у пациентов с толщиной роговицы 400 мкм и менее является воспроизводимой, доказывает свою эффективность и безопасность и позволяет стабилизировать состояние у пациентов с прогрессирующим кератоконусом, имеющих адекватные зрительные функции, что делает данную методику востребованной, учитывая отсутствие адекватной технологии кросслинкинга при тонкой роговице.
Определить влияние раствора пептидов на процессы патологического ангиогенеза в модели постожогового неоваскулярного бельма роговицы крыс.
Исследование выполнено на 24 крысах (48 глаз). Через 30 суток после формирования химического ожога роговицы проводили лечение постожогового неоваскулярного бельма. Один глаз каждого животного был контрольным, другой — опытным. В опытной группе 1 (12 животных, 12 глаз) проводилось лечение общей фракцией пептидного препарата, в опытной группе 2 (12 животных, 12 глаз) — фракцией пептидного препарата до 30 кДа. На контрольных глазах применяли инстилляции культуральной среды, которая используется в производстве пептидного препарата. Методы исследования включали офтальмоскопию с фоторегистрацией, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза, оценку морфологических изменений в тканях роговицы до и после лечения. Сроки наблюдения составили до 30 суток.
Лечение постожогового бельма роговицы пептидным препаратом в опытных группах имело антиангиогенный эффект, что прослеживалось в отсутствии неоваскулогенеза роговицы после 30 дней инстилляций препарата. В контрольной группе сформировалось бельмо, приведшее к истончению роговицы, в котором имелись разные по функциональному состоянию сосуды.
Полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения препарата раствора пептидов для лечения постожогового неоваскулярного бельма роговицы.
Изучение особенностей состояния венозного кровообращения глаза при ретинопатии недоношенных (РН) в ходе исследования кровотока в центральной вене сетчатки и верхней глазничной вене у пациентов с различными формами, стадиями и типами течения заболевания.
Цветовое дуплексное сканирование центральной вены сетчатки и верхней глазничной вены в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии выполнено 55 недоношенным детям (55 глаз) с активной РН и 8 недоношенным детям (8 глаз) без признаков РН, рожденным на сроке гестации 25—32 нед, с массой тела при рождении 680—1760 г.
Характерной для гемодинамических показателей в центральной вене сетчатки (ЦВС) особенностью на 1—3-й стадиях активной РН явилось снижение как максимальной, так и минимальной скорости кровотока. У пациентов с задней агрессивной РН было зафиксировано повышение максимальной скорости кровотока в ЦВС, которое возникает в ответ на венозный застой, характерный для данной формы заболевания. Проведенная статистическая оценка прогностической значимости показателей гемодинамики ЦВС в отношении типа течения активной РН выявила высокую информативность минимальной скорости кровотока, что является перспективным для раннего определения неблагоприятного течения заболевания с целью своевременного проведения лечения. Кровоток в верхней глазничной вене отличался отсутствием каких-либо взаимосвязей с характером течения заболевания, что не позволяет говорить об информативности и прогностической ценности его показателей.
Выявленные особенности венозного кровотока у пациентов с активной РН помогают расширить представления о сосудистых изменениях при данной патологии, а также могут быть применены в клинической практике для повышения точности прогноза течения заболевания.
Определить оптимальные параметры канала в глубоких слоях стромы роговицы при выполнении глубокой передней послойной кератопластики (ГППКП), обеспечивающие максимальную частоту формирования воздушного пузыря, под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ).
Исследование проведено на 30 пациентах (30 глаз) с диагнозом кератоконус III стадии. Средний возраст пациентов – 31±7 лет. Все пациенты были разделены на группы по 10 пациентов в зависимости от выбора топографической ориентации канала для пневмодиссекции в глубоких слоях стромы роговицы при выполнении ГППКП: 1-я группа – канал расположен по направлению к центру роговицы; 2-я группа – канал расположен парацентрально к височной стороне; 3-я группа – канал расположен парацентрально к носовой стороне. Во всех случаях ГППКП выполнялась с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziеmer, Швейцария). Протяженность формируемых фемтоканалов варьировала и составила 1,0, 1,5, 2,0, 2,5 и 3,0 мм в каждой группе.
Использование интраоперационного ОКТ показало, что во всех 30 случаях глубина залегания канала для пневмодиссекции соответствовала предоперационным расчетам и составила 97±5 мкм до десцеметовой мембраны (ДМ). Было установлено, что залегание канала на расстоянии 100 мкм до ДМ и его периферическая ориентация характеризуются большей частотой формирования пузыря «Big Bubble» в сравнении с его центральной ориентацией: 3-я группа – 90% и 2-я группа – 80% против 1-й группы – 60% случаев. Исследование влияния протяженности канала для пневмодиссекции на простоту формирования «Big Bubble» показало, что при использовании каналов 2,0, 2,5, 3,0 мм требуется большее количество попыток инжекции стерильного воздуха, чем при коротких каналах 1,0, и 1,5 мм (в среднем 3 попытки против 1,5 попыток соответственно).
Парацентральная ориентация расположения канала для пневмодиссекции сопровождается более высоким процентом формирования пузыря «Big Bubble», чем центральное расположение канала. Мануальное продление фемтоканалов протяженностью 1,0, 1,5 мм микрохирургическим шпателем 30G c последующим введением в канал металлической канюли 27G способствует минимизации количества попыток инжекции стерильного воздуха, что облегчает процесс формирования пузыря «Big Bubble». Проведение ГППКП с использованием функции интраоперационной ОКТ позволяет контролировать точность выполнения всех этапов операции, включая этап формирования большого воздушного пузыря.
Провести сравнительный анализ технологических возможностей различных фемтосекундных лазерных установок и достигаемых функциональных результатов фемтоассистированной хирургии катаракты, проведенной с их использованием.
В исследование были включены 79 пациентов (79 глаз) с возрастной катарактой в возрасте от 62 лет до 71 года. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 38 пациентов (38 глаз), которым была проведена фемтоассистированная факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), при этом фемтосопровождение осуществлялось на мобильной универсальной лазерной системе FEMTO LDV Z8. Во вторую группу был включен 41 пациент (41 глаз), которым выполняли аналогичное оперативное вмешательство на стационарной фемтолазерной системе для катарактальной хирургии CATALYS Precision Laser System.
Использование фемтолазерного сопровождения ФЭК в первой и во второй группах позволило полноценно выполнить этапы капсулотомии и фрагментации ядра хрусталика в подавляющем большинстве случаев, что обеспечило отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде, быструю зрительную реабилитацию пациентов, максимально щадящее отношение к эндотелию роговицы по данным эндотелиальной микроскопии. Острота зрения уже на первые сутки после операции в обеих группах была высокой, достоверные различия между группами не определялись.
В данной работе был проведен сравнительный анализ технологических возможностей процедуры фемтосопровождения факоэмульсификации катаракты на различных фемтолазерных системах. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности ФЭК с фемтосекундным лазерным сопровождением на установках Femto LDV Z8 и Catalys в хирургическом лечении возрастной катаракты. Полученные результаты сравнительного анализа работы на фемтолазерных системах LDV Z8 и Catalys подтверждают эффективность использования данных лазерных систем в хирургии катаракты.
Проанализировать основные показатели гемодинамики в центральной артерии сетчатки (ЦАС), а также их взаимосвязь с гемодинамическими показателями в центральной вене сетчатки (ЦВС) в зависимости от стадии и типа течения активной ретинопатии недоношенных (РН) с применением цветового дуплексного сканирования (ЦДС).
В исследование вошли 63 недоношенных ребенка с различными стадиями активной РН и без признаков РН. 55 вошедших в исследование детей с активной РН были распределены по стадиям и типу течения заболевания. Всем детям в однородном гестационном возрасте на момент обследования – 37–38-я неделя постконцептуального возраста (ПКВ) или на 6–11-й неделе жизни было выполнено (ЦДС) сосудов глаза и орбиты в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД).
Изучение особенностей гемодинамики ЦАС у недоношенных детей с активной РН показало, что прогрессирование заболевания сопровождается достоверным увеличением скорости кровотока (Vsyst и Vdiast) с каждой последующей стадией РН. У детей с неблагоприятным характером течения заболевания регистрируется более высокий индекс периферического сосудистого сопротивления по сравнению с непрогрессирующим благоприятным типом. Анализ соотношения максимальных скоростей кровотока в ЦАС и ЦВС позволил определить, в каком из сосудов наиболее выражены изменения гемодинамики в зависимости от стадии и формы активной РН.
Таким образом, при активной РН имеются статистически значимые изменения в таких крупных сосудах ретинального русла, как ЦАС и ЦВС. ЦДС, обладая значительным диагностическим потенциалом в оценке гемодинамических параметров, позволило получить достоверную информацию о линейной скорости кровотока и состоянии периферического сопротивления в ЦАС и их взаимосвязи с ЦВС, которая открывает перспективы для повышения точности прогноза характера течения заболевания, особенно на ранних стадиях.
Оценить эффективность витрэктомии при тяжёлой активной ретинопатии недоношенных в зависимости от сроков проведения хирургического лечения.
Витреоретинальная хирургия проведена 138 детям (198 глаз)с тяжёлыми стадиями активной РН. Все пациенты были поделены на три группы в зависимости от сроков хирургического лечения: 1-я группа – 42–48 недель постконцептуального возраста (ПКВ), при прогрессировании РН после лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС), 2-я – 39–41-я неделя ПКВ, при прогрессировании РН после ЛКС, 3-я – 36–39 недель ПКВ, без ранее проведённой ЛКС. Всем пациентам была выполнена 3-портовая транссклеральная 27-G витрэктомия. В послеоперационном периоде результаты витрэктомии оценивались по анатомическому прилеганию сетчатки. Срок наблюдения составил 12 месяцев.
В 1-й группе в 31 случае (73,8 %) хирургическое вмешательство завершили силиконовой тампонадой. К концу срока наблюдения анатомическое прилежание сетчатки было достигнуто в 17 глазах (40,5 %). Во 2-й группе хирургическое лечение было завершено силиконовой тампонадой в 29 глазах (42 %). К концу срока наблюдения анатомическое прилегание сетчатки достигнуто в 52 глазах (75 %). В 3-й группе хирургическое вмешательство завершили силиконовой тампонадой в 11 из 87 глаз (12,6 %). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 80 глазах (92 %).
Несвоевременная витрэктомия (42–48 недель ПКВ) в случаях прогрессирования РН после ЛКС привела к худшему результату. При прогрессировании РН после лазерного лечения следует проводить раннюю витрэктомию (39–41-я неделя ПКВ). Первичную витрэктомию необходимо проводить, когда упущены оптимальные сроки лазерного лечения (после 36-й недели ПКВ).
Для лечения прогрессирующего кератоконуса на ранних стадиях в настоящее время активно применяют кросслинкинг роговичного коллагена. В основе данной методики лежит стабилизация патологического процесса за счёт повышения биомеханических свойств собственной роговицы. Толщина роговицы менее 400 мкм в значительной мере ограничивает возможность проведения стандартной процедуры кросслинкинга. В статье проанализированы литературные данные по применению различных методик роговичного кросслинкинга при толщине роговицы менее 400 мкм, которая в значительной мере ограничивает возможности стандартной процедуры. Как известно, при проведении кросслинкинга на начальном этапе выполняется деэпителизация роговицы, что в послеоперационном периоде приводит к выраженному корнеальному синдрому. Это определило направление первых модификаций методики, связанных с применением частичной деэпителизацией или полным её отсутствием. Позднее при кросслинкинге «тонких» роговиц активно стали применять методики с использованием дополнительных покровных материалов с целью восполнения недостающей роговичной ткани пациента при проведении процедуры ультрафиолетового облучения. Среди них применение мягкой контактной линзы без ультрафиолетового фильтра, использование роговичной лентикулы, получаемой после проведения операции SMILE, использование защитного лоскута донорской роговицы, получаемого при помощи фемтосекундного лазера из остаточной стромы роговичного диска после проведения трансплантации десцеметовой мембраны или задней послойной кератопластики. Перспективным направлением является разработка и дальнейшее внедрение в клиническую практику принципиально новых кератопротекторов, способных увеличивать толщину роговицы пациента. Многообразие предложенных модификаций и продолжающийся поиск более совершенных вариантов свидетельствует о востребованности данной технологии и необходимости дальнейших изысканий с учётом индивидуальных особенностей эктазии пациента.
